Анкета пациента
Как Вас зовут? (ФИО)
Ваш пол
Мужской
Женский
Сколько Вам лет?
0
В каком возрасте появились первые высыпания?
0
Если да, то, что, по-вашему, приводит к обострениям процесса?
Выдавливает
Отрицает/никогда
Иногда
Экскориации
Что вы использовали когда-либо для лечения высыпаний? (крема/мази/болтушки/таблетки и т д)? Напишите названия, формы
Расскажите, какие обследования ранее проходили или анализы сдавали для уточнения диагноза
Уход
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Да
Нет
Если да, то какие это заболевания?
Принимаете ли регулярно какие-либо лекарственные препараты, биологические добавки/витамины?
Да
Нет
Если да, то как называются эти средства? (желательно фото упаковки в личные сообщения)
Есть ли аллергические реакции на какие-либо продукты/препараты?
Да
Нет
Если имеются аллергии, то напишите, на что
Есть ли у Вас вредные привычки?
Нет
Да, курю сигареты
Да, курю вейп
Да, принимаю алкоголь
Да, наркотики
Если привычки есть, то сколько дней в неделю Вы позволяете себе их?
Реже раза в неделю
1-2
3-4
5-6
Ежедневно
Есть ли воспаления на теле?
Да
Нет
Дата приема
Лечение
Фото
+
Отправить